手术治疗胸段食管异物

食管异物的外科手术适应证

一、食管穿孔并发纵隔、胸膜腔感染;

二、异物嵌顿,用食管镜取出失败者;

三、异物较大,形态特殊,镜下取出困难或有穿孔危险者。在进行外科治疗前首先要明确食管异物的确切部位及食管损伤情况。胸部X线检查、胸部CT扫描和食管镜检查是最常用的检查方法。手术切口的选择应根据异物的部位及纵隔、胸腔感染位于何侧而定,异物位于食管中、上段宜采用右胸切口便于术中暴露食管,异物位于食管下段或者考虑异物有可能造成主动脉损伤,需要术中探查时则应采用左侧切口。手术方式应根据术中所见,包括食管损伤程度、食管及周围感染的情况来决定。短时间内单纯的食管异物嵌顿,元食管穿孑L者可以直接在异物下方或上方相对正常部位纵行切开食管壁取出异物,然后直接缝合食管壁。对于合并食管破裂的患者,传统的观点认为,食管破裂24h内可行一期修补,24~48h可争取一期修补,超过48h由于感染严重而不宜行一期修补,需行食管造瘘后二期手术或行食管次全切胃食管颈部吻合术等。蔡开灿等认为食管破裂应首选食管修补术,不必把24h作为一期修补与否的时间界限。赵奔英等j认为自发性食管破裂2个月后手术修补效果良好。本组9例食管穿孑L患者,有8例行一期穿孔修补,其中2例术后仍出现食管瘘,但瘘口较小,经保守治疗痊愈,另外6例则恢复顺利,临床效果较好。

期修补食管穿孔要取得好的临床效果,需要注意以下几点:

一、手术时要彻底清理胸腔、纵隔的感染,找到食管破裂口后,应该彻底剪除破裂口周围失活的坏死组织。因破裂处食管黏膜往往回缩,清创后修补时一定要找到裂口上、下端黏膜进行缝合,黏膜层和肌层最好分别缝合,然后用带蒂胸膜瓣、带蒂膈肌瓣、心包瓣直接覆盖修补处或包绕食管I周,以利于创口愈合,降低术后瘘管的发生。因感染后食管壁组织水肿脆弱,结扎时力度要适中,防止组织切割;游离食管避免过多,以免影响食管的血液供应。

二、术中放置上、下胸管,便于引流和冲洗,术后给予生理盐水加抗生素间断冲洗胸腔,以利于感染的有效控制。如发现胸腔有分隔,可加人尿激酶冲洗。

三、术中常规行空肠造瘘,术后早期肠道营养。由于手术后需长时间禁食,围术期的营养供给十分重要,肠道营养既能快速纠正机体的负氮平衡,又能保持机体足够的热量及营养供应,增强抵抗力,缩短瘘口愈合时间,同时可减少患者住院费用。

四、控制感染:除了局部引流和冲洗以外,有效的全身抗感染治疗对病情的痊愈转归至关重要。我们强调术前要早期、足量和联合使用广谱抗生素,术中留取脓液行细菌培养及药敏试验,术后根据药敏选择敏感的抗生素,使用时间要适当延长。
 



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