病例学习一例犬膈疝的诊断和治疗

病史

患犬为一只6岁大的松狮绝育母犬,体重22.2kg,症状为咳嗽、呼吸困难和厌食。检查前一天狗开始显示呼吸困难急促,偶尔干呕,抑郁,食欲不振。主人说以前健康没有问题。狗在最近似乎被一辆卡车“撞”到了,但不确定。

体检时,温度为39.1℃,心率BPM,股动脉搏动充足,但呼吸急促。右胸部听诊显示心音增强,肺音充足。左胸腔腹侧心音低沉,肺音下降。在左胸部腹侧扣诊提示浊音。血细胞检查显示正常。生化指标的唯一显著异常是丙氨酸转氨酶水平增加(U/L)。X线检查发现左半胸(图1)软组织密度增加。钡造影(图2)显示胸部有不透明物体(可能是胃)。狗被给予静脉补液和恒速输注止痛药(吗啡和氯胺酮)。整个晚上脉搏血氧饱和度保持在90%和95%之间。

平片显示胸腔软组织密度增加和部分胸腔积液。

钡餐造影显示胃和小肠前端一部分进入胸腔。

狗被诊断为膈疝,而且在第二天完成手术。胃和近端十二指肠、左肝的一部分和脾通过一个由胸骨延伸来的14cm的Y型开口进入胸腔。采用间断缝合使用聚丙烯缝线缝合疝。放置一个16-fr的胸管。24小时后除去导管,手术后2天患犬出院。

在大多数急性膈疝病例中,临床体征是与呼吸系统相关的(发绀,呼吸困难,呼吸急促,运动不耐受),但症状也可能因胃肠道产生。胃肠道症状(可以没有呼吸功能障碍发生)包括呕吐,腹泻,体重减轻和进食后疼痛的迹象。笔者治疗的几起慢性膈疝案件中,几个月内的症状只有体重减轻。

影像诊断

膈疝往往不能通过胸的常规摄片进行诊断。在显著胸水的存在下,X射线照片应在通过胸腔穿刺去除渗出液后进行。需要寻找的迹象包括膈肌线的消失,本应在胸腔里的气体却出现在了胃里,肠襻,肺叶背向或横向位移,和心脏轮廓的损失。超声用于显示不连续的膈肌回波和识别胸廓内腹部器官。如果超声检查不可用,x光可能会有所帮助。水平梁或垂直腹背侧投影可能有助于确认膈疝。如本例所见,钡造影胃放射图或上消化道检查证明,胃和/或小肠进入了胸腔中。正向对比腹膜腔造影(术)是使用水溶性对比剂。漏入胸腔的对比剂证实隔膜存在缺陷。

只有在动物有严重的呼吸窘迫和紫绀时,尽管已经做了适当的复苏措施(输液治疗,镇痛,补充氧气)但无效,才可以在膈疝发生24小时内做修复疝气手术。其他早期手术症状包括大量内脏进入胸腔(可能已经导致动物的不适),胃气胀,以及小肠某区段的绞窄。

损伤后手术推迟至少24小时,死亡率较低。而立即手术(即,修复急性膈疝)死亡率较高,可能是由相关的受伤导致的;这些动物患麻醉相关的并发症的风险更大。

一些证据表明,如果膈疝发生后1年或更久时间再手术,会导致死亡率上升。除胸腔积液外,肺水肿,主要血管和器官的医源性损伤,肠绞,怀孕晚期和败血症是患慢性膈疝的动物死亡的几个因素。

基本修复概念

以下是适用于膈疝修补的一些基本的概念。如果修复疝有困难,可以扩大切口。如果失败,执行部分胸骨切开手术,以帮助分解胸部粘连和帮助内脏回到腹部。如果存在做部分胸骨切开术的可能,应事先扩大在胸部的术前皮肤无菌准备范围。修复疝是在背部放置缝合线,之后在腹侧方向继续。尽管有一些学者认为在缝合之前清创是非常关键的,笔者一般不认为有必要这么做。虽然在这个病例中,隔膜采取间断缝合,但是为了简单和简洁的需要,优先选择连续缝合。笔者更喜欢在疝修补术中使用不可吸收的缝合线(聚丙烯)。如果隔膜已经从肋部撕掉,修复可能需要包括肋部周围位置的缝合。如果大量内脏已经通过慢性膈疝跑到腹腔以外,由于腹膜腔的体积减小,腹白线的闭合可能很困难。这被称为“巨大腹壁缺损伴腹壁功能不全(lossofdomain,LOD)”。笔者有一个案例,修复慢性膈疝后48小时出现呼吸急促,大概是由于腹内压短时间内显著增加。

在所有情况下都应放置胸腔引流管以帮助监测出血或者气胸。修复慢性膈疝后,因腹腔脏器复位致使粘连中断,容易导致严重出血。

在极少数情况下,胃溃疡可能与膈疝有关。病理生理机制尚不清楚。然而,临床医生需注意吐血或黑粪的迹象(图3),可能与膈疝有关;这种情况通常抗酸治疗效果较好。

图3手术一天后患犬吐出类似咖啡状物质并有轻度黑便。

预后比较

犬膈疝手术预后较好,死亡率从14%到28%。在一项研究中,犬急性或慢性膈疝死亡率是相近的。同样在这一研究中,接受手术的猫中,急性膈疝的死亡率(20%)高于慢性膈疝的死亡率(11.8%)。在另一项研究中,猫年龄较高或有呼吸频率轻度增加和并发伤时,术后死亡率也较高。不管哪种膈疝,大多数动物如手术成功,症状都能彻底解决且罕有复发。

两条小提示

有些慢性膈疝病例可能难以诊断,因为病例可能有非呼吸系统的症状。

损伤后24小时以上,但不超过1年,进行外科手术的成功率是最高的。

你是否已经对膈疝了如指掌?请完成下面的测验。

以下哪项描述最符合膈疝?

膈疝出现在外伤后且需要立即手术。

超过90%的慢性膈疝病例的主要症状是呼吸困难。

超过70%的病例除X光平片外还需要额外的影像学检查(超声,正向对比腹膜腔造影,其他体位的X光,上消化道钡餐造影)

慢性膈疝病例手术修复后(受伤后一年内)的死亡率与急性膈疝病例在受伤24小时后的手术死亡率相似。

正确答案:D

参考文献

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RonaldM.Bright,DVM,MS,DiplomateACVS

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